Afmeren buiten oliehavengebied

Wil je als zeetankschip ligplaats nemen buiten het oliehavengebied? Vul dan onderstaand formulier in, minimaal 3 werkdagen voorafgaand aanmeren. We behandelen je aanvraag zo snel mogelijk.

Lukt het niet om op tijd het formulier in te vullen? Bel ons dan op 020 5234 600 (keuze 2), dan kijken we samen naar wat er nog mogelijk is.

Voor meer informatie lees de Regionale Havenverordening (artikel 5.6 lid 2)

Aanvraag voor

UCRN

IMO Nummer

Scheepsnaam

Naam aanvrager

Bedrijfsnaam

Telefoonnummer

CC voor extra email

Wil je dat we een kopie naar iemand sturen? Vul hier dan één of meerdere e-mailadressen in, gescheiden door een komma.

Naam

Telefoonnummer

Activiteit

Soort schip

Zeetankschip

Combinatieschip

Ligplaats

Van

Tot

Reden aanvraag en ligplaats

Conditie ladingtanks

Alle ladingtanks (inclusief sloptanks) zijn beladen of beladen geweest met een brandbare vloeistof met vlampunt van groter of gelijk aan 55°, kaliumhydroxide, natriumhydroxide, fosforzuur en/of alleen schadelijke stoffen.

Alle ladingtanks (inclusief sloptanks) zijn volledig leeg, schoon en gasvrij.

Ladingtanks zijn beladen OF leeg maar niet gasvrij.

(laatste) lading tanks

(laatste) lading sloptanks

Tanks inert

Nee

Welke tanks inert

Is er een Veiligheids- en Gezondheidsverklaring afgegeven door een gasdeskundige?

Nee

Verklaring toevoegen

Browse

Voeg hier de declaratie toe van de gasdeskundige

Een onbeperkt aantal bestanden kan naar dit veld worden geupload.
5 MB limiet.
Toegestane types: pdf, png, jpg.

Beschrijf de te nemen maatregelen

Welke maatregelen worden er genomen waardoor de ordening, veiligheid, milieu en de omgeving niet worden geschaad?

Bijlage

Bestand kiezen

Voeg eventueel een bijlage toe

Max. 5 mb. PDF file.